三岁宝宝体检表填写模板
三岁宝宝体检表填写模板
一、基本信息
1. 姓名:__________________________
2. 性别:男/女
3. 出生日期:__________________年__月__日
4. 民族:汉/回/满/其他(请填写具体民族名称)
5. 婚姻状况:已婚/未婚/离异/丧偶
6. 职业:_____________________________
7. 联系电话:___________________________
8. 家庭住址:_____________________________
二、体格发育
9. 体重:________千克
10. 身高:________厘米(脱鞋)
11. 头围:________厘米(非孕龄女性测量值)
12. 胸围:________厘米(非孕龄女性测量值)
13. 腰围:________厘米(非孕龄女性测量值)
14. 臀围:________厘米(非孕龄女性测量值)
15. 上臂围:________厘米(非孕龄女性测量值)
16. 大腿围:________厘米(非孕龄女性测量值)
17. 小腿围:________厘米(非孕龄女性测量值)
18. 脚底长:________厘米
19. 指甲长:________毫米
20. 皮肤色泽:正常/苍白/黄染/发绀/其他(请填写具体颜色名称)
21. 眼睛大小:正常/近视/远视/其他(请填写具体视力情况)
22. 耳朵大小:正常/小耳/大耳/其他(请填写具体耳朵情况)
23. 鼻子大小:正常/扁鼻/宽鼻/狭鼻/其他(请填写具体鼻子情况)
24. 嘴唇厚薄:正常/厚唇/薄唇/其他(请填写具体嘴唇情况)
25. 牙齿数量:正常/缺牙/多牙/其他(请填写具体牙齿情况)
26. 面容特征:端正/偏瘦/偏胖/其他(请填写具体面容特征)
27. 发育迟缓:无/运动发育迟缓/语言发育迟缓/认知发育迟缓
28. 其他特殊情况:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
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